別紙様式3-2の「生活機能チェックシート」通所介護の個別機能訓練加算

通所介護の「個別機能訓練加算」を算定する際には、別紙様式3-2の「生活機能チェックシート」を利用して利用者の居宅の環境（居宅での生活において使用している福祉用具・補助具等を含む）を確認することや、ADL、IADL項目について、居宅の環境下での自立レベルや実施するにあたっての課題を把握することが必要です。この記事では、「生活機能チェックシート」の概要、記入方法、及びその活用法について詳しく解説します。

「生活機能チェックシート」とは？｜通所介護・地域密着型通所介護の「個別機能訓練加算」

生活機能チェックシートとは？

通所介護と地域密着型通所介護で個別機能訓練加算を算定する場合には、生活機能チェックシートを活用して、利用者の居宅での生活状況を詳細に把握することが必要です。このシートは、利用者の活動や生活機能の評価を目的としており、特に日常生活動作（ADL）や手段的日常生活動作（IADL）の確認に使用されます。

興味・関心チェックシートと居宅訪問チェックシート

個別機能訓練の目標を設定するにあたっては、この記事で紹介する興味・関心チェックシートの他、別紙様式3-2の「生活機能チェックシート」を用いて利用者の居宅での生活状況（ADL、IADL等）を訪問して確認することも必要です。

生活機能チェックシートの実施頻度

通所介護・地域密着型通所介護で個別機能訓練加算を算定する場合、生活機能チェックシートは、目標設定・個別機能訓練計画の作成の前に行います。

その後、３月ごとに１回以上、利用者の居宅を訪問し、利用者の居宅での
生活状況（起居動作、ＡＤＬ、ＩＡＤＬ等の状況）を確認することが必要です。

生活機能チェックシートの評価における基本的情報

生活機能チェックシートには以下のような項目があります。

• 利用者氏名
• 生年月日 　　　年　 　月　　日
• 性別 男・女
• 評価日　年　 　月　　日
• 評価スタッフ
• 職種
• 要介護度 □要支援１　□要支援２　□要介護１　□要介護２　□要介護３　□要介護４　□要介護５
• 障害高齢者の日常生活自立度 □自立　□J1　□J2　□A1　□A2　□B1　□B2　□C1　□C2
• 認知症高齢者の日常生活自立度 □自立　□Ⅰ　□Ⅱa　□Ⅱb　□Ⅲa　□Ⅲb　□Ⅳ　□Ｍ

これらの項目は

ADL

IADL

基本動作